Καρδιονεφρικό σύνδρομο

Τι είναι το καρδιονεφρικό σύνδρομο με απλά λόγια;

‍

Όπως υποδηλώνει η ονομασία, "καρδιο", που σημαίνει καρδιά, και "νεφρικό", που σημαίνει νεφροί, είναι μια συγκεκριμένη κλινική οντότητα όπου η μείωση της λειτουργίας της καρδιάς οδηγεί σε μείωση της λειτουργίας των νεφρών ή το αντίστροφο. Ως εκ τούτου, η ονομασία καρδιο-νεφρικό σύνδρομο αντικατοπτρίζει στην πραγματικότητα μια επιβλαβή αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των δύο ζωτικών οργάνων.

‍

Για να γίνει πιο κατανοητό, η αλληλεπίδραση είναι αμφίδρομη. Ως εκ τούτου, δεν είναι μόνο η καρδιά της οποίας η ανεπάρκεια μπορεί να συμπαρασύρει μαζί της και τα νεφρά. Η νεφρική νόσος, τόσο η οξεία, όσο και η χρόνια, θα μπορούσε επίσης να προκαλέσει προβλήματα στη λειτουργία της καρδιάς.

‍

Το καρδιονεφρικό σύνδρομο μπορεί να ξεκινήσει σε οξέα σενάρια όπου μια ξαφνική επιδείνωση της καρδιάς (για παράδειγμα, μια καρδιακή προσβολή που οδηγεί σε οξεία συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) πλήττει τους νεφρούς. Ωστόσο, αυτό μπορεί να μην συμβαίνει πάντα, καθώς η χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΝ) μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αργή αλλά προοδευτική μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Ομοίως, οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για καρδιακή νόσο.

‍

‍

Ποιές είναι οι επιπτώσεις;

‍

‍‍Ζούμε σε μια εποχή με συνεχώς αυξανόμενες καρδιαγγειακές παθήσεις. Μία από τις επιπλοκές αυτής της κατάστασης είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Όταν η ανεπάρκεια ενός οργάνου περιπλέκει τη λειτουργία του δεύτερου, επιδεινώνεται σημαντικά η πρόγνωση του ασθενούς. Για παράδειγμα, μια αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης στον ορό κατά μόλις 0,5 mg/dL σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου θανάτου έως και 15% στο πλαίσιο καρδιονεφρικού συνδρόμου.

‍

Δεδομένων αυτών των συνεπειών, το καρδιονεφρικό σύνδρομο αποτελεί πεδίο έντονης έρευνας. Δεν είναι καθόλου ασυνήθιστη οντότητα. Μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς που εισάγονται για τη θεραπεία της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να παρουσιάσουν επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε διαφορετικό βαθμό και ενδεχομένως να διαγνωστούν με καρδιονεφρικό σύνδρομο.

‍

‍

Ποιοί είναι οι παράγοντες κινδύνου;

‍

Δεν εμφανίζουν όλοι όσοι αναπτύσσουν καρδιακή ή νεφρική νόσο πρόβλημα με το άλλο όργανο που προκαλεί το καρδιονεφρικό σύνδρομο. Εκτός από το προϋπάρχον ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας ή νεφρικής νόσου, μια ιατρική μελέτη του 2020 έδειξε ότι ο πιο κοινός παράγοντας κινδύνου ήταν η υπέρταση στο 47,92% των ασθενών, ακολουθούμενη στενά από τη στεφανιαία νόσο και την αναιμία.

‍

‍

Πώς αναπτύσσεται;

‍

Το καρδιονεφρικό σύνδρομο ξεκινά με την προσπάθεια του οργανισμού μας να διατηρήσει επαρκή κυκλοφορία. Ενώ αυτές οι προσπάθειες μπορεί να είναι ευεργετικές βραχυπρόθεσμα, μακροπρόθεσμα, αυτές οι ίδιες οι αλλαγές γίνονται δυσπροσαρμοστικές και οδηγούν σε επιδείνωση της λειτουργίας των οργάνων.

‍

Αν και δεν πρόκειται για έναν πλήρη κατάλογο, ένας τυπικός καταρράκτης που θέτει σε λειτουργία το καρδιονεφρικό σύνδρομο εξελίσσεται όπως παρακάτω:

‍

1. Για πολλαπλούς λόγους, συμπεριλαμβανομένης της στεφανιαίας νόσου, ένας ασθενής μπορεί να αναπτύξει μείωση της ικανότητας της καρδιάς να αντλεί επαρκές αίμα, μια οντότητα που ονομάζεται συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
2. Η μείωση της καρδιακής παροχής οδηγεί σε μειωμένη πλήρωση του αίματος στα αιμοφόρα αγγεία, η οποία προκαλεί μειωμένο δραστικό όγκο αρτηριακού αίματος.
3. Καθώς το δεύτερο βήμα επιδεινώνεται, ο οργανισμός προσπαθεί να αντισταθμίσει. Ένα από τα πρώτα πράγματα που μπαίνει σε υπερδιέγερση είναι το νευρικό σύστημα, συγκεκριμένα το συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Αυτό είναι ένα μέρος του ίδιου συστήματος που σχετίζεται με τη λεγόμενη αντίδραση φυγής ή μάχης. Η αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος θα συστέλλει τις αρτηρίες σε μια προσπάθεια να αυξηθεί η αρτηριακή πίεση και να διατηρηθεί η αιμάτωση των οργάνων.
4. Οι νεφροί αντισταθμίζουν αυξάνοντας τη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS). Ο στόχος αυτού του συστήματος είναι επίσης η αύξηση της πίεσης και του όγκου του αίματος στην αρτηριακή κυκλοφορία. Αυτό το επιτυγχάνει με πολλαπλούς επιμέρους μηχανισμούς, συμπεριλαμβανομένης της υποστήριξης του προαναφερθέντος συμπαθητικού νευρικού συστήματος, καθώς και της κατακράτησης νερού και άλατος στους νεφρούς.
5. Η υπόφυση αρχίζει να παράγει την αντιδιουρητική ορμόνη, οδηγώντας και πάλι σε κατακράτηση νερού από τα νεφρά.

‍
Η λεπτομερής φυσιολογία κάθε συγκεκριμένου μηχανισμού ξεφεύγει από το πεδίο εφαρμογής αυτού του άρθρου. Τα παραπάνω βήματα δεν εξελίσσονται απαραίτητα γραμμικά, αλλά μάλλον παράλληλα.

‍

Το καθαρό αποτέλεσμα των παραπάνω αντισταθμιστικών μηχανισμών είναι ότι όλο και περισσότερο αλάτι και νερό αρχίζουν να κατακρατούνται στο σώμα, με αποτέλεσμα ο συνολικός όγκος των σωματικών υγρών να αυξάνεται. Αυτό, μεταξύ άλλων, θα αυξήσει το μέγεθος της καρδιάς σε βάθος χρόνου προκαλώντας καρδιομεγαλία.

‍

Κατ' αρχήν, όταν η καρδιά είναι υπερτροφική, η καρδιακή παροχή θα πρέπει να αυξάνεται, αλλά λειτουργεί μόνο εντός ενός συγκεκριμένου εύρους. Πέραν αυτού, η καρδιακή παροχή δεν θα αυξηθεί παρά την αύξηση της διάτασης/του μεγέθους που ακολουθεί την αδιάκοπη αύξηση του όγκου του αίματος.

‍

Ως εκ τούτου, ο ασθενής μένει συνήθως με μια μεγάλη καρδιά, μειωμένη καρδιακή παροχή αίματος και πάρα πολλά υγρά στο σώμα. Η υπερφόρτωση με υγρά θα οδηγήσει σε συμπτώματα όπως δύσπνοια, πρήξιμο ή οίδημα.

‍

Πώς λοιπόν όλα αυτά είναι επιβλαβή για τους νεφρούς; Λοιπόν, οι παραπάνω μηχανισμοί κάνουν επίσης τα εξής:

‍

• Μειώνει την παροχή αίματος στους νεφρούς.

• Αυξημένη πίεση στο εσωτερικό των νεφρικών φλεβών λόγω της περίσσειας υγρού.

• Η πίεση στο εσωτερικό της κοιλιάς αυξάνεται προκαλώντας ενδοκοιλιακή υπέρταση.

‍

Όλες αυτές οι δυσπροσαρμοστικές αλλαγές έρχονται μαζί για να μειώσουν ουσιαστικά την παροχή αίματος στους νεφρούς, οδηγώντας σε μείωση της λειτουργίας τους. Αυτός είναι μόνο ένας από τους τρόπους με τους οποίους μπορεί να αναπτυχθεί το καρδιονεφρικό σύνδρομο. Το αρχικό έναυσμα μπορεί να είναι οι νεφροί που προκαλούν συσσώρευση υπερβολικού υγρού στο σώμα, προκαλώντας σοβαρά καρδιακά προβλήματα.

‍

‍

Πώς γίνεται η διάγνωση;

‍

Η κλινική υποψία συχνά οδηγεί σε μια πιθανή διάγνωση. Εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στην ανίχνευση του καρδιονεφρικού συνδρόμου είναι η εκτίμηση της περίσσειας των υγρών στο σώμα, το υπερηχοκαρδιογράφημα για να διαπιστωθεί η μη φυσιολογική κινητική του μυοκαρδίου και το υπερηχογράφημα των νεφρών για να αποκαλυφθούν οι διαστάσεις.

‍

‍

Ποιά μπορεί να είναι η θεραπεία;

‍

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η διαχείριση του καρδιονεφρικού συνδρόμου αποτελεί ενεργό πεδίο έρευνας για προφανείς λόγους. Οι ασθενείς με καρδιονεφρικό σύνδρομο εμφανίζουν συχνές νοσηλείες και αυξημένη νοσηρότητα καθώς και υψηλό κίνδυνο θανάτου. Ως εκ τούτου, η αποτελεσματική θεραπεία είναι απαραίτητη. Ακολουθούν ορισμένες επιλογές:

‍

• Διουρητικά: Δεδομένου ότι ο καταρράκτης του καρδιονεφρικού συνδρόμου συνήθως πυροδοτείται από την ανεπάρκεια της καρδιάς που οδηγεί σε υπερβολικό όγκο υγρών, τα διουρητικά φάρμακα, που έχουν σχεδιαστεί για να αποβάλλουν την περίσσεια υγρών του σώματος, αποτελούν την πρώτη γραμμή θεραπείας. Μπορεί να έχετε ακούσει για τα λεγόμενα διουρητικά της αγκύλης όπως είναι η φουροσεμίδη. Εάν ο ασθενής είναι αρκετά άρρωστος ώστε να απαιτείται νοσηλεία, χρησιμοποιούνται ενέσεις ενδοφλέβιων διουρητικών. Εάν οι bolus ενέσεις αυτών των φαρμάκων δεν αποδώσουν, μπορεί να απαιτηθεί συνεχής στάγδην χορήγηση. Ωστόσο, η θεραπεία δεν είναι τόσο απλή. Η ίδια η συνταγογράφηση ενός διουρητικού μπορεί μερικές φορές να προκαλέσει υπερβολική αφαίρεση υγρών και να προκαλέσει αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης ορού, προκαλώντας χειρότερη νεφρική λειτουργία. Αυτό μπορεί να συμβεί από μια πτώση της ροής του αίματος προς το νεφρό. Ως εκ τούτου, η δοσολογία των διουρητικών πρέπει να βρίσκει τη σωστή ισορροπία μεταξύ του να αφήνει τον ασθενή "πολύ στεγνό" και "πολύ υγρό".

‍

• ‍Αιμοκάθαρση. Η αποτελεσματικότητα ενός διουρητικού εξαρτάται από τη λειτουργία των νεφρών και την ικανότητά του να απομακρύνει την περίσσεια υγρών. Οι νεφροί μπορεί συχνά να γίνουν ο αδύναμος κρίκος στην αλυσίδα, ανεξάρτητα από την ισχύ του διουρητικού. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να χρειαστούν επεμβατικές θεραπείες για την απομάκρυνση των υγρών, όπως η μεμονωμένη υπερδιήθηση ή ακόμη και η αιμοκάθαρση.

‍

• Άλλα φάρμακα. Υπάρχουν και άλλα φάρμακα που δοκιμάζονται συχνά και αυτά περιλαμβάνουν ινοτρόπα (που αυξάνουν την αντλητική δύναμη της καρδιάς), αναστολείς της ρενίνης-αγγειοτενσίνης και άλλα φάρμακα όπως η τολβαπτάνη και οι SGLT2 αναστολείς.